前言

慢性肾脏病合并高钾血症的流行病学

• 中国CKD患者多，高钾血症是常见且致命的电解质紊乱
• 非透析CKD患者高钾血症患病率高，随肾功能恶化而增加
• CKD4期和5期患者使用RAASi后高钾血症患病率更高
• 近1/3高钾血症患者会复发，复发次数越多间隔越短
• 中国CKD患者多且攀升
• 非透析CKD患者高钾血症患病率约为22.89%
• MHD CKD患者高钾血症患病率高达75%

慢性肾脏病合并高钾血症的病因

• 排除假性高钾血症，由采血技术、试管内溶血等引起
• 常见病因：钾离子排泄减少、摄入过多、细胞内外分布失衡、药物影响

慢性肾脏病合并高钾血症的危害

• 引起心律失常、肌肉无力、中枢神经系统症状等
• 约75％的CKD患者停用或减量使用RAASi，增加心肾不良事件和病死率
• 心律失常，甚至心搏骤停
• 四肢肌肉无力、麻木和软瘫
• 消化系统症状

慢性肾脏病合并高钾血症的降钾策略

• 从单一急症处理转变为长期慢性管理
• 药物干预：排钾利尿剂和钾离子结合剂，后者更适宜CKD患者
• 药物干预
  • 排钾利尿剂
  • 钾离子结合剂

钾离子结合剂的分类、作用机制和有效性

分类

• 阳离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）
• 新型钾离子结合剂：环硅酸锆钠（SZC）、帕替罗姆（在中国未获批上市）、帕替罗姆（patiromer）

作用机制

• 在肠道内与钾离子结合并促进其排出体外

有效性

• SPS：在结肠交换钾离子，选择性低，对CKD3 - 4期门诊患者和住院患者有降钾作用
• CPS：在结肠交换钾离子，选择性较高，对CKD合并轻度高钾血症患者有效
• SZC：全消化道起效，高度选择性结合钾离子，对中国高钾血症人群有效，可能有肾脏保护作用
• 帕替罗姆：在胃肠道结合钾离子，可降低CKD合并高钾血症患者血钾水平
• 降低血钾浓度

钾离子结合剂在CKD合并高钾血症患者中的应用

CKD合并高钾血症的危急重症管理

• 紧急治疗：静脉给予钙剂、胰岛素联合静脉输注葡萄糖、袢利尿剂等，有血管通路者建议紧急透析
• 辅助治疗：联合使用SZC辅助降低血钾水平
• 短期治疗：紧急治疗后，可用SZC、SPS或CPS治疗轻中度高钾血症
• 紧急治疗
  • 静脉给予钙剂、胰岛素联合静脉输注葡萄糖、袢利尿剂等
  • 有血管通路的患者，直接进行紧急透析治疗
• 短期治疗：将SZC、SPS或CPS用于轻中度高钾血症（血钾＜6mmol/L）的短期治疗

CKD合并慢性高钾血症的治疗

非透析CKD合并慢性高钾血症的治疗

• 推荐SZC用于非透析CKD慢性高钾血症的长期治疗
• CKD或CKD合并症使用RAASi导致的高钾血症，推荐使用SZC进行降钾治疗，如无效则减量或停用RAASi
• 治疗目标为长期管理血钾水平，预防复发
• 治疗方案
  • 识别及纠正诱因
  • 减少饮食中钾离子摄入
  • 药物干预
    • 排钾利尿剂
    • 环硅酸锆钠（SZC）
• 推荐SZC用于长期治疗

MHD患者中CKD合并高钾血症的治疗

• 建议合并慢性高钾血症的MHD CKD患者，在充分透析治疗的基础上，在非透析日个性化选择SZC治疗
• 治疗目标为透析长间歇血钾达到并维持在4.0～5.3mmol/L范围内
• 降钾措施
  • 透析清除钾离子
  • 控制饮食以减少钾的摄入
  • 非透析日口服SZC
• 建议在充分透析治疗的基础上，在非透析日个性化选择SZC治疗，以平稳控制透析长间歇的血钾水平

SZC服用建议

• 非透析日口服
  • 起始剂量5g/d
  • 血钾＞6.0mmol/L的MHD患者起始剂量10g/d
• 剂量调整
  • 根据透析长间歇血钾浓度每周调整
  • 调整时监测血钾，正常后维持并定期监测

CKD合并高钾血症的监测

• CKD患者应在初诊及之后每次复查时均监测血钾
• CKD患者应在开始RAASi治疗或增加剂量之前及之后1～2周内，复查血钾
• 血液透析和腹膜透析患者应常规每1～3个月复查血钾
• 初诊及复查时监测
• 病情稳定、肾功能受损较轻者每3个月复查
• 病情较重、肾功能下降较快者每1 - 2个月复查
• 高危人群首次血钾异常后每月监测至诱发因素纠正
• 开始RAASi治疗或加量前后1 - 2周复查
• 透析患者常规每1 - 3个月复查
  • 有低钾或高钾风险或已发作过者每月复查至诱发因素纠正

钾离子结合剂在合并高钾血症特殊人群中的应用

• 推荐心力衰竭合并高钾血症患者口服SZC进行慢性高钾血症的长期管理，降低RAASi减量或停药风险
• 建议老年高钾血症患者口服SZC降钾治疗，无需调整剂量
• 不建议青少年及儿童高钾血症患者常规口服钾离子结合剂，但临床医师可依据患者血钾水平和个体差异在必要时酌情使用
• 不建议妊娠期及哺乳期高钾血症女性常规口服钾离子结合剂
• 心力衰竭合并高钾血症
  • 推荐口服SZC长期管理，降低RAASi减量或停药风险
  • ZORA研究及ZS - 005研究支持
• 老年高钾血症
  • 建议口服SZC，无需调整剂量
  • 多项临床研究支持
• 青少年及儿童高钾血症
  • 不建议常规口服，必要时酌情使用
  • SPS有推荐剂量，CPS和SZC缺乏循证证据
• 妊娠期及哺乳期高钾血症女性
  • 不建议常规口服
  • 各药物均缺乏循证证据

钾离子结合剂使用注意事项

不良反应预防及管理

• 具有严重胃肠道疾病病史的患者，应避免使用钾离子结合剂
• 使用SPS、CPS的患者，建议监测血钙、血镁等电解质水平，而SZC不引起血钙、血镁和血钠水平的升高或降低，无需监测其他电解质水平
• 出现水肿时，建议调整钠离子的摄入量并给予利尿剂；出现低钾血症和其他电解质紊乱时，应停止服用钾离子结合剂，并监测血钾水平，纠正后再评估用药
• 严重胃肠道疾病患者避免使用
• SPS、CPS使用者监测血钙、血镁，SZC无需监测
• 水肿时调整钠摄入并给利尿剂
• 低钾血症及其他电解质紊乱时停药、监测血钾，纠正后评估用药
• 常见不良反应
  • SPS：胃肠道损伤、足部水肿、低钾低镁血症
  • CPS：胃肠道损伤、血钙升高
  • SZC：恶心呕吐腹泻、轻度水肿、轻度低钾血症

药物相互作用

• SPS、CPS和与其有潜在相互作用的口服制剂用药间隔应在3h以上，SZC和与其有潜在相互作用的口服制剂用药间隔应在2h以上
• SPS、CPS与潜在相互作用口服制剂间隔3h以上
• SZC与潜在相互作用口服制剂间隔2h以上